Приложение № 1
Утверждена
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 18.06.2009 № 212
Форма
В орган опеки и попечительства
от  
(фамилия, имя, отчество)
Заявление гражданина 
о выдаче заключения органа опеки
и попечительства о возможности временной 
передачи ребенка (детей) в семью
Я,  
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство		Документ, удостоверяющий личность:		

(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации)  

Адрес (по месту пребывания)  

	прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)	

	прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)	

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее  
(указывается наличие у гражданина

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

или попечители и т.д.)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

(подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
	копия документа, удостоверяющего личность	

	справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан	

	выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членов его семьи	

	справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)	
		
Иные документы:
1. 
2. 
3.